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domingo, 25 de abril de 2010

viernes, 23 de abril de 2010

TECNICA DE GOW-GATES

En 1973 George Gow-Gates difundió las excelentes ventajas de la técnica en el bloqueo troncular completo del componente sensorial mandibular del quinto par craneal, es propuesta como una alternativa cuando el bloqueo mandibular falla.

Con la técnica de Gow-Gates se logra anestesiar las ramas del nervio mandibular con una sola punción de aguja (ver distribución anatómica del nervio mandibular capitulo 6), lo que permite obtener anestesia confiable cuando por razones anatómicas se encuentra ramificaciones accesorias del nervio dentario inferior o por cualquiera de las razones anatómicas descritas al inicio de este capitulo

6.2.1. REPAROS ANATÓMICOS:

Una de las principales características de esta técnica es que tiene reparos anatómicos extra e intraorales a pesar de ser una técnica intraoral, la ubicación de marcas extraorales facilita la colocación de la anestesia.

6.2.1.1 REPAROS EXTRAORALES:

• Comisura labial.
• Escotadura del tragus.




6.2.1.2 REPAROS INTRAORALES:
• Caninos o premolares mandibulares.
• Segundo molar maxilar.
• Apófisis Coronoides.

6.2.2. APLICACIÓN DE LA TÉCNICA:
• Se coloca al paciente en posición supina con la cabeza extendida hacia atrás y el espaldar del sillón con una angulación de 45°.
• La boca debe estar en máxima apertura, en pacientes con limitación de esta no se debe colocar la técnica.

• La jeringa se alinea con un plano que une la comisura labial y la escotadura del tragus, esta se puede trazar sobre la piel del paciente, en el caso de principiantes o utilizar como guía el mango del espejo.


• El cuerpo de bomba se coloca sobre la región premolar o canina mandibular contralateral, siempre dirigiendo la punta de la aguja en la dirección del plano trazado extraoralmente.

• Utilizando una aguja de 0.40 mm de diámetro y de 24 o 35 mm de longitud, se punciona intraoralmente tan cerca de las cúspides disto vestibulares del segundo molar como sea posible.

• Luego de penetrado el músculo Buccinador, se interna la aguja hasta encontrar un tope óseo que corresponde a la cara interna del cuello del condilo.

.Luego de identificar el tope óseo, se inyecta lentamente 1.8 ml de solución anestésica previa aspiración sanguínea negativa.

• Luego se retira la aguja y se le pide al paciente que mantenga la boca abierta por unos segundos, con el fin de que el condilo permanezca los mas cerca posible del nervio mandibular y así acortar el tiempo de difusión.

6.2.3. INDICACIONES:

• En pacientes con historia repetida de fallas tras un bloqueo mandibular convencional.
• En casos de procedimientos extensos donde se requiera el bloqueo de varias ramas mandibulares.
• Cuando se requiere reducir el uso de carpules en un paciente.
• En procesos infecciones que comprometa la región retromolar, geniana o para faringea.

6.2.4. VENTAJAS:
• Es una excelente alternativa cuando el bloqueo mandibular convencional falla.
• Con una sola punción de aguja se logra anestesiar todo el componente sensorial mandibular.
• Permite realizar procedimientos extensos en región mandibular, ya que logra una anestesia profunda y extensa.
• Es una técnica intraoral con reparos extraorales, lo que facilita su colocación.

6.2.5. DESVENTAJAS:
• No es posible utilizarla en pacientes con limitación de la apertura bucal.
• Puede generar una sensación de adormecimiento en región pre auricular, desagradable para algunos pacientes.
• Sino se tienen presentes los reparos anatómicos se pueden producir complicaciones, por las estructuras vitales cercanas al sitio de punción.

6.2.6. CONTRAINDICACIONES:
• En pacientes con limitación de la apertura bucal.
• En pacientes con patologías infecciosas o inflamatorias adyacentes a la zona punción.
• En pacientes donde la técnica convencional se utilice sin contratiempos.

6.2.7. COMPLICACIONES:
Pueden ser generales o especificas:

6.2.7.1. GENERALES:

• Trauma Nervio.
• Injuria Vascular.
• Inyección intramuscular, vascular o intra glandular.
• Trísmus muscular.

6.2.7.2. ESPECIFICAS:

• Problemas de oído medio y oftálmico.
• Parálisis facial.
• Deposito inadvertido de anestesia en el espacio ptrerigomaxilar.
• Punción del conducto de Stensen.




BIBLIOGRAFIAS:
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TECNICA DE VAZIRANI Y AKINOSI


Esta técnica es ideal en pacientes con limitación de la apertura bucal en los que no es posible colocar un bloqueo mandibular convencional por las razones anteriormente mencionadas. Fue descrita en 1960 por Vazirani 30, quien la público como un bloqueo del nervio mandibular a boca cerrada, sin embargo solo fue utilizada hasta 1977, cuando Akinosi 29 describió sus alcances como un nuevo bloqueo mandibular, a partir de ese momento se popularizó como la técnica intraoral de elección cuando la apertura bucal es limitada.

6.1.1. REPAROS ANATOMICOS:

La principal desventaja que esta técnica tiene es que no tiene reparos anatómicos precisos, sin embargo mencionemos las principales estructuras a tener en cuenta para colocarla.

• Linea Oblicua Externa.
• Apófisis Coronoides.
• Linea mucogingival de región molar maxilar.

7.1.2. APLICACIÓN DE LA TÉCNICA:

• Primero verificamos el grado de limitación de la apertura en el paciente, con el fin de determinar la facilidad de visualización del sitio a puncionar.
• Le pedimos al paciente que lleve la mandíbula hacia el lado a anestesiar, para ampliar el campo visual del espacio donde se introducirá la aguja.
• Se introduce la jeringa con una aguja de 24 o 35 mm de longitud, esta se puede curvar unos 15º a 20º hacia la cara interna de la apófisis coronoides, para obtener un acceso mas confiable. Esta curvatura solo se debe hacer una vez para evitar el riesgo de fractura de la aguja.
• El cuerpo de bomba se introduce paralelo al plano oclusal de los molares maxilares a nivel de tercio cervical o la linea mucogingival logrando así una punción mas alta y cercana al cuello del condilo.
• La aguja se introduce entre el borde anterior de la rama a la altura de la apófisis coronoides y la cara vestibular maxilar.
• Esta debe ir a nivel de tercio cervical o incluso de la linea mucogingival.
• El tope de la aguja se lleva hasta la cara distal del segundo molar, logrando introducir unos 17 mm de aguja, si se utiliza una aguja de 24 mm; Si se utiliza una de 35 mm, se debe dejar por fuera del tejido por lo menos unos 7 mm, logrando introducir 28 mm de esta.
• Previa aspiración sanguínea se aplica todo el carpule lentamente.

6.1.3. INDICACIONES:
En todos los procedimientos en mandíbula de pacientes con limitación de apertura bucal, estos incluyen:
• Para permitir una mejor apertura en casos de trismus por dolor.
• Exodoncias simples y quirúrgicas.
• Endodoncias de dientes vitales.
• Drenaje de abscesos.
• Cirugías en región molar y premolar mandibular.
• Cirugías de tejidos blandos.
• En general todos los procedimientos que requieran un bloque de todas las ramas mandibulares.

6.1.4. VENTAJAS:
• Permite el bloqueo mandibular en casos de trismus.
• Menos morbil que una técnica extraoral.
• Ayuda a obtener una mejor apertura en los trismus por dolor.
• Es útil en casos de pacientes con macroglosía y con reflejo nauseoso marcado.
• Posiblemente se produce menos dolor al puncionar por que los tejidos están relajados.

6.1.5. DESVENTAJAS:
• Puede lesionar el paquete vascular del plexo pterigoideo.
• No tiene reparos anatómicos precisos.
• Al requerir una aguja larga, esta puede ser susceptible de fracturarse.
• Dificultad para visualizar el sitio de punción.
• Presenta dificultad en pacientes con cresta zigomática y linea oblicua externa pronunciada.

TECNICAS ALTERNATIVAS DE BLOQUEO MANDIBULAR

Antes de mencionar las alternativas intraorales al bloqueo mandibular convencional, es importante mencionar las razones por las que este puede fallar.

Estas razones se pueden dividir en:

Razones Anatómicas:

• Inervación Accesoria: por el nervio Milohiodeo, nervios Cervicales C1- C2 y nervio Aurículotemporal.
• Variación del trayecto del nervio Dentario inferior.
• Variación posición del agujero dentario.
• Nervio y Canal dentario bífido.

Razones Patológicas:

• Trísmus.
• Infección.
• Inflamación.
• Cirugía Previa.

Razones Farmacológicas:

• Abuso de alcohol crónico.
• Narcodepencia.

Razones Fisiológicas:

• Temor.
• Ansiedad y Aprehensión.

Mala Técnica:

• Limitación Apertura Bucal: En este caso el nervio dentario inferior no se adosa a la cara medial de la rama, por lo que muchas veces el depósito de la solución anestésica se produce muy lejos de este, no permitiendo una adecuada difusión de la solución. Además no hay una buena visualización de los reparos anatómicos lo que con lleva a fallas al colocar la técnica.


• Inadecuada localización Aguja: Al posicionar la aguja medial a la Aponeurosis Pterigomandibular o por debajo de la altura recomendada a 5 mm caras oclusales de los molares se produce una inadecuada anestesia por deposito lejano de la solución.

Es importante resaltar que del 15 al 20 % de los bloqueos mandibulares fallan y en muchos de estos casos, estas fallas se producen por mala técnica del operador.

Luego de conocer las razones que mas comúnmente producen fallas en el bloqueo convencional mandibular, es importante preguntarse entonces que hacer luego de identificarlas.

Se puede repetir la técnica utilizada, lo que trae como consecuencias dolor posinyección y trísmus. Se puede aplicar una técnica a boca cerrada como la de Vazirani-Akinosi o una técnica a boca abierta como la de Gow – Gates o utilizar como técnicas suplementarias las técnicas intraligamentaria o intra ósea.

Conozcamos las implicaciones y los detalles de cómo colocar la técnica de Vazirani-Akinosi y la de Gow – Gates, como unas excelentes alternativas, cuando el bloqueo mandibular convencional falla.